FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA PMR

PALANG MERAH REMAJA

SMP NEGERI 1 ANJATAN

Jl. Raya Anjatan Telp./ Fax (0234) 741822 Indramayu 45256

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA PMR

A.   IDENTITAS CALON ANGGOTA

       1. Nama Lengkap               :…………………………………………………………

      2. Tempat/Tanggal Lahir     :…………………………………………………………

      3. Jenis Kelamin                 :………………………………………………………...

      4. Agama                          :…………………………………………………………

      5. Alamat Lengkap             :…………………………………………………………

                                              ……………………………No Telpon……………

                                             Email:..................................................

      6. Alamat kelompok PMR    :...........................................................

                                             ............................. No Telpon..............

      7. Tinggi Badan                  :…………………………………………………………

      8. Berat Badan                   :…………………………………………………………

      9. Golongan Darah             :…………………………………………………………

B.   IDENTITAS ORANG TUA/WALI

      I.   a. Nama Ayah             :…………………………………………………………

          b.  Pekerjaan                :…………………………………………………………

          c. Alamat                    :…………………………………………………………

                                            ……………………………No Telpon…………….

     II. a.  Nama Ibu                :…………………………………………………………

          b.  Pekerjaan                :…………………………………………………………

          c.  Alamat                    :…………………………………………………………

                                            ……………………………No Telpon……………….

C.    1. No Telp / HP yang Dapat Dihubungi:……………………….…………..

      2. Status Hubungan dengan yang dihubungi:……………………………

D.   ORGANISASI YANG PERNAH DI IKUTI

      1. ………………………………………………………Tahun…………………………………..

      2. ………………………………………………………Tahun…………………………………..

      3. ………………………………………………………Tahun…………………………………..

E.    KETRAMPILAN YANG DIMILIKI

1.    ……………………………………………………………………………………………………

2.    ……………………………………………………………………………………………………

3.    ……………………………………………………………………………………………………

4.    ……………………………………………………………………………………………………

F.    PERNYATAAN

1. Dengan ini mengaukan permohonan untuk menjadi anggota PMR pada Kelompok ……………..
2. Bersedia melaksanakan ketentuan  yang berlaku.

Anjatan, ….………2012

Menyetujui

Orang Tua/Wali                                                        Calon Anggota

--------------------                                                         --------------------